แบบฟอร์มขอประวัติการรักษา

ขั้นตอนการขอหลักฐานขอประวัติการรักษา

1. ขอด้วยตนเอง

1. สำเนาบัตรประชาชน

2. ไม่ได้ขอด้วยตนเอง

1. สำเนาบัตรประชาชนเจ้าของประวัติ

2. สำเนาบัตรประชนชนผู้ยื่นคำร้องขอประวัติ

3. สำเนาใบมรณบัตร (กรณีเสียชีวิต)

4. สำเนาทะเบียนสมรส (กรณีคู่สมรส)

5. บัตรตัวแทนประกันชีวิต (กรณีเป็นตัวแทนบริษัทประกัน)

6. สำเนาสูติบัตรหรือสำเนาทะเบียนบ้าน (กรณีเด็กอายุ 0-7 ปี)

7. หนังสือมอบอำนาจ (กรณีมิใช่ทายาท)